Modello Istanza Richiesta Visita Collegiale.

Al Dirigente   	

Oggetto: Richiesta Visita Collegiale.

Il/La sottoscritto/a  	nato/a a

 		il  	/ 		/_ 		residente a  	 Via  			N°  	, dipendente  	   in qualità di  								 c/o  								  Chiede
Alla S.V. di essere sottoposto/a a visita medica collegiale  per il riconoscimento di :

Inabilità assoluta o parziale al proficuo lavoro, permanente o temporanea per cause non dipendenti da servizio;

Inabilità assoluta per infermità non dipendenti da causa di servizio per le quali l'interessato si trova nell'assoluta e permanente impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa. (a norma dell'art. 7 comma 3 - Decreto 8 Maggio 1997 n. 187 : Regolamento recante modalità applicative delle disposizioni contenute nella Legge 8 Agosto 1995 n. 335);

Cambio di mansioni;

Riconoscimento di "Patologia grave”.

N.B. Sbarrare la casella che interessa.

Allega alla presente : Certificazione Medica

DATA                                                                                           FIRMA